Les lésions méniscales
Il s’agit de lésions fréquentes du genou.
Les ménisques sont des structures fibro-cartilagineuses interposées entre les cartilages du fémur et du tibia. Ils sont au nombre de deux par genou, un ménisque interne et un ménisque externe.
Le rôle de ces deux petits croissants de fibrocartilage par genou est majeur. Ils ont un rôle d’amortisseur (protection du cartilage), de stabilisateur et d’adaptateur de la congruence articulaire (à la forme arrondie du fémur, à la forme concave du plateau tibial interne et convexe du plateau tibial externe).
Les ménisques sont plus épais en périphérie et ne sont vascularisés et innervés que dans le tiers périphérique de la structure. Cette particularité anatomique de zone très limitée par son innervation et son alimentation, conditionne les différentes pathologies méniscales (le vieillissement méniscal).
La préservation de la bonne qualité d’un ménisque est donc essentielle à la longévité du cartilage du genou.
Les types de lésions méniscales :
Nous distinguons habituellement deux types de lésions méniscales :
- La lésion méniscale traumatique,
- la lésion méniscale dégénérative.
Il est surtout primordial de savoir si cette lésion méniscale survient sur un ménisque au préalable sain ou dégénératif, d’où la prise en compte de l’âge de survenue de la lésion méniscale.
- La lésion méniscale du sujet jeune : Le plus souvent de type traumatique.
- La lésion méniscale de la quarantaine et de la cinquantaine : souvent sans traumatisme majeur, survenant pour un simple mouvement de torsion, de position accroupie ou d’un passage d’une position assise à debout.
- La lésion méniscale du 3e âge : La lésion rentre le plus souvent dans le cadre de lésions dégénératives plus ou moins évoluées et parfois même à un stade d’arthrose.
Symptomatologie
Les symptômes les plus fréquents correspondent à une douleur située sur la partie interne ou externe du genou, d’importance très variable.
Ce genou peut être gonflé, s’il y a un épanchement articulaire (hydarthrose). Les douleurs peuvent être majorées par l’abondance de l’épanchement.
Le signe le plus évocateur d’une atteinte méniscale est un blocage du genou. Il s’agit d’un blocage en flexion par la lésion méniscale avec impossibilité d’étendre complètement le genou alors que la flexion est possible.
Bilan paraclinique
Les radiographies standards du genou sont indispensables pour faire un bilan du genou et rechercher des lésions associées (fracture) ou des lésions dégénératives.
Des examens complémentaires, le plus souvent l’IRM, parfois l’arthroIRM ou arthroscanner sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et pour guider la prise en charge thérapeutique. L’IRM a aussi pour intérêt d’évaluer l’état ligamentaire et chondral.
Traitements
Traitement médical :
Il faut savoir que toutes les lésions méniscales ne sont pas forcément à opérer. Les lésions dégénératives méniscales stables (installation progressive des douleurs sur lésions dégénératives stables) et les lésions méniscales traumatiques stables non transfixiantes feront opter pour le traitement médical. De même, la lésion méniscale rentrant dans le cadre de lésions dégénératives globales avec atteinte chondrale évoluée, fait opter pour le traitement médical (la chirurgie méniscale est à risque de décompensation de l’arthrose).
- Le repos,
- le glaçage quotidien du genou,
- Des antalgiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens,
- une infiltration aux corticoïdes,
- une visco-supplémentation (acide hyaluronique),
- parfois des médicaments chondroprotecteurs.
Traitements chirurgicaux :
Compte-tenu du rôle primordial des ménisques, il faut tout faire pour conserver le maximum du capital méniscal afin de prévenir au long cours le risque arthrosique.
Le traitement chirurgical doit être le plus conservateur possible.
La suture méniscale : En cas de lésion méniscale instable ou à potentiel instable et lorsque la lésion survient dans une zone vascularisée (tiers périphérique du ménisque), il y a une bonne indication de suture. Cette suture se réalise le plus souvent par voie mini-invasive arthroscopique. Dans certains cas de lésion horizontale complète chez le patient jeune, il y a une indication de suture par abord chirurgical.
La méniscectomie : Cette méniscectomie doit être conservatrice, la plus limitée et partielle possible. La méniscectomie est indiquée lorsque la lésion méniscale est symptomatique, n’est pas réparable et lorsqu’elle survient dans une zone avasculaire. La symptomatologie douloureuse ne doit pas être secondaire à des lésions chondrales dégénératives. La réalisation d’une méniscectomie même partielle dans ce contexte de lésions chondrales dégénératives évoluées est à risque d’échec avec parfois une décompensation douloureuse plus importante.
Le contexte le plus souvent rencontré est le patient dans la quarantaine qui a présenté une décompensation traumatique (traumatisme le plus souvent peu important par torsion ou en position accroupie) d’une lésion méniscale dégénérative en zone avasculaire. Le genou est devenu douloureux brutalement après le traumatisme et les douleurs s’installent de façon chronique. Les douleurs résistent aux traitements médicaux habituels. L’IRM confirme la lésion complète instable en zone avasculaire sur un ménisque qui peut être dégénératif. La méniscectomie partielle est indiquée. Cette intervention est réalisée en ambulatoire sous arthroscopie. Les lésions chondrales dégénératives associées qui sont retrouvées en peropératoire peuvent faire réaliser une visco-supplémentation en peropératoire ou à distance.