La prothèse totale de genou :
- Explication (définition),
- La prothèse totale de genou ou PTG,
- Les prothèses totales de genou,
- Les indications d’une prothèse totale de genou (arthrose, gonarthrose, ostéonécrose, … )
- Les suites opératoires : les étapes à J0.
Définition de la prothèse totale de genou
La prothèse totale de genou est le traitement chirurgical de l’arthrose du genou lorsque le traitement médical n’est plus efficace ou dépassé.
C’est le traitement le plus pratiqué pour traiter l’arthrose évoluée.
Le but de la prothèse totale de genou est de supprimer les douleurs et de redonner de bonnes mobilités qui permettent de reprendre la marche, une vie normale et pratiquer des activités de loisirs et sportives.
La prothèse de genou ou prothèse totale de genou ou PTG remplace les surfaces articulaires usées ou endommagées (resurfaçage).
La réalisation d’une prothèse totale du genou (PTG) consiste à retirer les surfaces articulaires usées par le frottement et à les remplacer par des composants artificiels ayant la même morphologie. Ces composants reproduisent les mouvements naturels du genou.
La prothèse totale de genou (PTG) est indiquée en présence d’une arthrose globale intéressant plusieurs compartiments du genou et dans certains cas, lorsque tous les critères ne sont pas réunis pour mettre en place avec succès une prothèse unicompartimentale, malgré l’atteinte d’un seul compartiment.
La prothèse totale de genou (PTG) se compose de trois éléments :
- Un élément fémoral métallique qui s’emboîte sur l’extrémité inférieure du fémur (le condyle fémoral),
- Un élément tibial qui est placé sur la partie supérieure du tibia (l’embase tibiale) sur lequel est placé la partie articulaire en polyéthylène (insert tibial).
- Un médaillon rotulien en polyéthylène y est ajouté si nécessaire.
Les types de prothèses totales de genou
La prothèse totale de genou est une prothèse (PTG) qui s’adresse aux trois compartiments du genou.
Il existe plusieurs types de prothèses dont l’indication dépend de plusieurs facteurs :
- L’usure du genou,
- La déformation,
- L’état des ligaments.
Les prothèses peuvent être cimentées ou non cimentées recouvertes d’une surface permettant l’intégration osseuse (hydroxyapatite, tantalium ou projection de plasma).
Elles sont principalement fabriquées en métal et l’insert tibial et la rotule sont en polyéthylène.
Il existe aussi des prothèses spécifiques de reconstruction ou de révision pour des grosses destructions osseuses ou lésions ligamentaires. Ces prothèses sont en général avec une quille d’extension et un plot de postéro-stabilisation, parfois un comblement par cale métallique ou une charnière.
Les indications
Il y a plusieurs indications à la pose d’une prothèse de genou.
L’arthrose sévère
La pose d’une prothèse totale de genou (PTG) est indiquée lorsque l’arthrose est sévère, qu’elle soit primitive ou secondaire à une ostéonécrose, à des séquelles de fractures, des séquelles d’instabilité ligamentaire, des séquelles de méniscectomie ou une anomalie congénitale et que le traitement médical est dépassé.
L’osténécrose du genou
L’ostéonécrose est une pathologie due à un défaut de vascularisation de l’os qui devient fragile. L’os se détruit en se nécrosant ce qui entraîne de fortes douleurs lorsque l’articulation est mise en mouvement.
Elle est le plus souvent localisée dans un seul compartiment du genou et peut être à l’origine de lésions arthrosiques.
Les principales causes :
- La prise de corticoïdes à plus ou moins long terme et à forte dose,
- Une consommation excessive d’alcool,
- Des pathologies touchant l’hémoglobine.
Les signes cliniques
Ce sont des douleurs très fortes. La nécrose est irréversible pouvant être confondue avec des douleurs d’arthrose du genou. Elle évolue très rapidement.
Le protocole d’intervention de la prothèse totale de genou
Lorsqu’il se pose l’indication d’une prothèse totale de genou en consultation, le patient est inscrit dans le programme « de récupération rapide après chirurgie » (RRAC). Tout est mis en œuvre pour permettre un rétablissement rapide des conditions physiques et psychiques.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale (rachi anesthésie).
Les ligaments croisés intra-articulaires sont le plus souvent dégradés dans la gonarthrose et sont réséqués. La forme de la prothèse permet d’assurer la stabilité du genou. Les ligaments périphériques et l’appareil extenseur (tendon quadricipital, rotule et tendons rotuliens) sont préservés.
Dans la majorité des cas, il s’agit d’une prothèse semi-contrainte à glissement.
Lorsque la dégradation articulaire est sévère (angulation importante, atteinte ligamentaire sévère et destruction osseuse), des prothèses totales à gros plots ou à charnière sont utilisées.
Le bilan radiographique comprend des radiographies du genou de face, de profil, en schuss (position de ski) et un défilé fémoro-patellaire. Cela permet d’objectiver l’importance et le stade de l’arthrose et de préciser le compartiment atteint.
Mesures peropératoires favorables à la récupération rapide :
- Intervention sans garrot,
- Voie d’abord mini-invasive visant à l’épargne musculaire en écartant simplement les muscles, sans les couper, par une voie d’abord limitée en passant sous et en-dedans des muscles (voie subvastus),
- La membrane synoviale qui entoure l’articulation est ouverte puis refermée sans être enlevée,
- Les coupes osseuses sont réalisées à l’aide d’une instrumentation adaptée mini-invasive,
- Le contrôle du saignement en appliquant un protocole de perfusion et d’instillation locale d’hémostatique en fin d’intervention (Acide tranexamique Exacyl),
- Une infiltration d’anesthésique local à longue durée d’action (Naropéine) de toute la zone opératoire,
- La fermeture sans drain (petit tuyau de drainage),
- Le pansement simple occlusif permettant la mobilisation sans contrainte du genou,
- Dès la fin de l’intervention, après le pansement et bas de contention, la mise en place d’une cryothérapie.
Suites opératoires
Prise en charge multimodale de la douleur (ablation des cathéters de perfusion dès que possible).
Le jour même (J0) :
- Alimentation précoce,
- Mobilisation immédiate et récupération immédiate des mobilités articulaires facilitées le 1er jour par l’infiltration d’anesthésique local per opératoire,
- Reverticalisation immédiate si le patient le supporte bien et début de la marche sous couvert d’un déambulateur ou de cannes,
- Mise au fauteuil.
A partir du 1er jour :
- Kinésithérapie de récupération des mobilités articulaires,
- Marche plus prolongée et apprentissage de la montée et descente des escaliers (souvent plus facilement réalisée au 2e jour ou J2),
- Autonomie pour les gestes de la vie courante.
Application de tous les éléments du protocole pour une hospitalisation en ambulatoire. L’organisation de la clinique s’oriente vers une hospitalisation minimum de 2 jours.
Un séjour au centre de rééducation dans les suites de l’arthroplastie totale de genou est envisagé selon l’état du genou en préopératoire, la progression de la rééducation à la clinique, la motivation pour un travail régulier du patient, les possibilités de retour à domicile (patient vivant seul) et les disponibilités du kinésithérapeute à proximité du domicile pour une prise en charge régulière à domicile ou au cabinet.
