Docteur Michaël Hossenbaccus - Chirurgien Orthopédiste - Chirurgien du membre inférieur - Chirurgie de la main - Consultations sur rendez-vous au 05 53 02 16 17

Ostéotomies autour du genou

Les ostéotomies tibiales ou fémorales sont indiquées dans l’arthrose débutante ou modérée du genou associée à une désaxation frontale du membre.
Les désaxations les plus fréquentes des membres inférieurs qui sont responsables de surcharge du genou sont constitutionnelles et séquellaires de traumatisme.

Lorsque le tibia est dévié en dedans nous parlons de genu varum et en dehors de genu valgum. La déviation axiale est responsable d’une augmentation des contraintes au niveau du compartiment interne (genu varum) ou externe (genu valgum), avec à terme une usure du compartiment intéressé responsable de douleurs et de gêne fonctionnelle.
En l’absence de correction de cette déformation qui ne se corrigera pas spontanément, l’usure va s’aggraver au niveau du compartiment intéressé mais peut aussi se généraliser à l’ensemble du genou. La déformation peut augmenter et peut être responsable d’un déséquilibre et parfois d’une instabilité.

L’ostéotomie tibiale est indiquée pour des lésions dégénératives mono compartimentales (fémoro-tibiales interne ou externe). Il s’agit d’une chirurgie extra-articulaire du genou. L’objectif est de corriger et de modifier la désaxation pour diminuer les contraintes du compartiment atteint (pour que les zones de cartilages intactes travaillent plus que les zones abîmées).
L’ostéotomie peut être considérée comme une solution d’attente car les lésions dégénératives, même si elles sont ralenties par la diminution des contraintes, continuent souvent leur évolution et à terme, il peut y avoir nécessité de mise en place d’une prothèse de genou.

Le résultat d’une ostéotomie de correction autour du genou dépend de l’importance de l’atteinte cartilagineuse initiale du compartiment en contrainte. Le cartilage opposé encore intact, peut aussi s’abîmer dans le temps. Les bénéfices de l’ostéotomie n’apparaissent pas immédiatement. Il y a d’abord le temps de la consolidation osseuse, puis le temps du remodelage de l’articulation. Le résultat (fonctionnel et l’indolence) d’une ostéotomie ne peut être évalué qu’au bout de quelques mois voire une bonne année.

Cette intervention conservatrice extra-articulaire par ostéotomie autour du genou est souvent un choix raisonnable chez un patient jeune pour stabiliser ou retarder des lésions dégénératives localisées.

Indications

La meilleure indication est le cas le plus fréquent d’une arthrose débutante du compartiment interne chez un patient jeune qui présente une déviation en varum du tibia. Il y a une indication d’ostéotomie tibiale de valgisation pour diminuer les contraintes du compartiment interne.

Les facteurs favorables de bon résultat pour une ostéotomie tibiale de valgisation sont :

  • La présence d’une désaxation franche irréductible,
  • Des douleurs fémoro-tibiales internes pures,
  • La conservation de bonnes mobilités (absence de flessum et bonne flexion),
  • Absence de lésion ligamentaire associée,
  • Pas de surcharge pondérale,
  • Un patient en-dessous de 65 ans,
  • Absence de maladie inflammatoire articulaire,
  • Des radiographies montrant des déformations supérieures à 5° (déformation tibiale d’origine congénitale ou séquellaire traumatique).

Bilan complémentaire

Le bilan radiologique est indispensable. Il fait déjà poser l’indication.

  • Incidence de face en charge,
  • incidence de profil,
  • cliché en schuss,
  • incidence fémoro-patellaire,
  • Et surtout un pangonogramme (grand cliché de l’ensemble du membre) qui permet de calculer la correction.

Ce bilan radiologique est souvent complété par un arthroscanner ou une IRM (choix thérapeutique entre une ostéotomie et une prothèse unicompartimentale).

Ostéotomie tibiale de valgisation

L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) est la plus fréquente des ostéotomies. Elle est l’intervention de choix pour une arthrose interne sur un genu varum.

Deux techniques principales permettent de réaliser cette intervention :

  • Ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne,
  • Ostéotomie tibiale de valgisation par soustraction externe.

Mon choix est en faveur d’une ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne.

Les avantages sont :

  • Une ostéotomie précise avec un matériel dédié,
  • N’est théoriquement pas responsable de rotule basse lors du déplacement du tibia,
  • Pas de modification de l’articulation tibio-péronière proximale,
  • Moins de risque pour le nerf sciatique poplité externe,
  • Pas de nécessité d’une ostéotomie diaphysaire du fibula.

Les désavantages principaux de cette technique sont la nécessité d’une greffe ou d’une interposition de substitut osseux, un temps de consolidation plus long (le matériel d’ostéosynthèse actuel permet de pallier l’inconvénient du délai de remise en charge) qu’une ostéotomie de fermeture où il y a un contact osseux immédiat et l’ouverture qui peut modifier la pente tibiale.

L’intervention :

Se réalise sous anesthésie générale ou locorégionale (rachi anesthésie) :

  • Courte voie d’abord interne, longitudinale sous l’interligne articulaire,
  • ostéotomie (coupe) osseuse très peu oblique au-dessus de la tubérosité tibiale antérieure en s’arrêtant à environ 1 cm de la corticale externe qui sera préservée,
  • ouverture interne selon le degré planifié au préalable sur les radiographies et confirmation sous amplificateur de brillance de la correction,
  • ostéosynthèse par une plaque métallique,
  • comblement de la zone d’ouverture par de la greffe osseuse prise aux dépend de l’aile iliaque ou le plus souvent par un substitut osseux (os artificiel).

Suites opératoires :

Sont à discuter au cas par cas, mais le plus souvent :

  • récupération immédiate des mobilités articulaires,
  • béquillage sans appui ou partiel pendant six semaines,
  • prophylaxie de la maladie thrombo-embolique pendant la période de décharge,
  • nécessité d’un suivi radio-clinique au long cours.
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