Docteur Michaël Hossenbaccus - Chirurgien Orthopédiste - Chirurgien du membre inférieur - Chirurgie de la main - Consultations sur rendez-vous au 05 53 02 16 17

La ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) du genou

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est très fréquente en traumatologie sportive ou de loisir.
Les sports les plus souvent responsables de rupture du ligament croisé antérieur sont, en fonction des régions, le football, le rugby, le ski, le basketball et le handball.

Docteur Hossenbaccus - Genou - ligamentoplastie du ligament croisé antérieur - Rupture du ligament croisé

Définition

Le ligament croisé antérieur joue un rôle fondamental dans la stabilité du genou. Ce ligament est situé au centre du genou. Il est le frein de la translation antérieure et de la rotation interne du tibia sous le fémur. En cas de rupture, le genou peut devenir instable (dérobement du genou), douloureux et peut présenter des épanchements.

L’anatomie et la vascularisation pauvre du LCA expliquent la faible capacité de cicatrisation spontanée. Après une rupture du LCA, le ligament ne se cicatrise généralement pas ou alors de façon fonctionnellement non satisfaisante. Le risque de laisser évoluer une instabilité antérieure et rotatoire par une rupture du ligament croisé antérieur est de voir s’installer des lésions des ménisques, du cartilage et des autres ligaments avec pour conséquence une dégénérescence arthrosique du genou.

Objectifs

Les principaux objectifs de la stabilisation du genou par la réparation (ligamentoplastie) du ligament croisé antérieur sont de :

  • Réduire le risque de complication d’une instabilité antérieure du genou (les lésions méniscales et cartilagineuses),
  • Reprendre toutes les activités antérieures à l’accident (de la vie courante, professionnelles et sportives).

Signes cliniques

Dans les suites immédiates d’un traumatisme responsable d’une rupture du ligament croisé antérieur, on peut observer :

  • Une sensation de déboîtement lors de l’accident,
  • Un craquement peut être audible,
  • Un genou douloureux,
  • Un genou gonflé (hémarthrose) par la présence de sang dans l’articulation,
  • une reprise de l’appui difficile avec parfois une impression de genou instable.

Le mécanisme de survenue est souvent évocateur de la lésion (mouvement de torsion, de pivot, mouvement forcé en latéral et en rotation).

L’examen clinique à chaud est souvent plus facilement réalisable qu’à distance :

  • Il faut faire un examen global du genou (éliminer des lésions graves associées et en particulier des lésions osseuses),
  • Une évaluation simple sans forcer de la stabilité globale,
  • Une évaluation spécifique du ligament croisé antérieur par la manœuvre de Lachmann à la recherche d’un tiroir antérieur à 20° de flexion et plus rarement dans ce contexte d’urgence, la recherche d’un ressaut dynamique (manœuvre qui sera plus réalisée à distance du traumatisme après élimination de lésion osseuse associée).

Bilan paraclinique

Même si le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur est avant tout clinique (interrogatoire et évaluation ligamentaire), il faut confirmer le diagnostic et rechercher des lésions associées.

  • Les radiographies standards sont indispensables pour éliminer une lésion osseuse associée.
  • l’IRM est l’examen de référence. Elle permet de confirmer la rupture du ligament croisé antérieur et permet éventuellement de mettre en évidence des lésions associées (ménisque, cartilage, os et les autres ligaments).

Le traitement

Le traitement peut être fonctionnel ou chirurgical.
C’est au terme de la consultation (l’examen clinique et les bilans complémentaires, radiographies et IRM) que le chirurgien orientera le patient vers la meilleure solution thérapeutique.

Traitement fonctionnel

Il consiste en une rééducation appropriée, de récupération des mobilités articulaires, un travail du quadriceps et surtout des ischio-jambiers et un travail de la proprioception.

Traitement chirurgical

La ligamentoplastie du LCA du genou n’est que très rarement réalisée en urgence. Il est préférable avant d’envisager l’intervention d’obtenir un genou indolore, sans signe inflammatoire (sec) et de bonnes mobilités.

La tendance au ligament croisé antérieur de ne pas se cicatriser spontanément et cela même pour une suture directe, explique la nécessité de son remplacement (ligamentoplastie) à l’aide de tendons trouvés à proximité de la zone opératoire. Il existe de nombreuses techniques chirurgicales.

Deux types principaux de transplants sont utilisés :

  • Les tendons ischio-jambiers utilisant le demi-tendineux isolément (DT4) et/ou associé au droit interne (DIDT),
  • Le tendon rotulien de Kenneth Jones (KJ).

Il peut s’ajouter au transplant tendineux intra-articulaire, un transplant tendineux extra-articulaire de renfort externe. Cette plastie externe (de type Lemaire) est indiquée pour des instabilités importantes (antérieur, rotatoire et dynamique), pour des ruptures itératives, des laxités anciennes, des patients hyperlaxes et parfois pour la pratique d’une activité sportive à risque (sports de pivot, pivot-contact et de rotation).

Quelle que soit la greffe tendineuse utilisée, les principes techniques sont constants. L’intervention est réalisée par voie mini-invasive sous arthroscopie. L’intervention peut être réalisée en ambulatoire.

La ligamentoplastie aux tendons ischio-jambiers (DT4 ou parfois des DIDT)

Le matériel de fixation de la greffe tendineuse ayant évolué, permet actuellement de ne prendre qu’un tendon, le demi-tendineux. N’utilisant qu’un tendon avec un prélèvement par une courte voie d’abord, les suites sont plus simples et plus rapides pour un même résultat à terme, sur le plan de la stabilité. Le prélèvement tendineux se fait par une courte incision de 2 à 3 cm. Le tendon demi-tendineux est replié en quatre pour obtenir un bon diamètre fonctionnel. Dans certains cas où le diamètre du demi-tendineux n’est pas suffisant ou dans le cas où il y a une indication d’un renfort externe, le 2e tendon (le droit interne) est prélevé en même temps (DT 4 et Lemaire, DIDT). Des petits tunnels osseux sont réalisés sous arthroscopie dans le fémur et le tibia à l’aide d’un matériel spécifique de visée pour mettre en place la greffe tendineuse. La fixation des extrémités des greffes se fait soit directement au niveau de la greffe (vis d’interférence) ou actuellement le plus souvent à distance (endoboutons).

Suites opératoires

  1. Prise en charge de la douleur,
  2. Cryothérapie,
  3. L’appui est autorisé immédiatement sous couvert de cannes pendant 3 à 6 semaines,
  4. Protection éventuelle du genou par une orthèse articulée pendant trois semaines,
  5. La rééducation est entreprise immédiatement (protocole précis),
  6. Arrêt de travail selon la profession pendant un à trois mois,
  7. La reprise du sport :

    – A partir de trois mois (les sports dans l’axe) :
    • Le vélo sans contrainte.
    • La course à pied sur du plat,
    • La natation (sauf la brasse qui est contre-indiquée avant le 6e mois post-opératoire).
    – A partir du 6e mois :
    • Réathlétisation sans sports en pivot, de contact ou de compétition,
    •Renforcement musculaire.
    – A partir du 8e mois :
    • Reprise des sports en pivot et en compétition.

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