Docteur Michaël Hossenbaccus - Chirurgien Orthopédiste - Chirurgien du membre inférieur - Chirurgie de la main - Consultations sur rendez-vous au 05 53 02 16 17

Instabilité rotulienne (fémoropatellaire)

L’instabilité rotulienne concerne souvent les patients jeunes et actifs. Il s’agit d’une entité multifactorielle complexe dont le traitement chirurgical est difficile.
Le mécanisme de survenue de la première luxation rotulienne, l’examen clinique et l’interprétation des examens complémentaires appropriés sont les point-clés pour déterminer le traitement à appliquer.

Définition

Il faut différencier l’instabilité rotulienne objective de l’instabilité subjective.

L’instabilité rotulienne objective : Quand le patient a déjà présenté au moins un épisode de luxation de la rotule vraie authentifié. Lorsque l’anatomie du genou est normale, la survenue de la luxation de la rotule nécessite en général un traumatisme conséquent. A l’inverse, la luxation peut survenir pour un traumatisme mineur sur un genou qui présente des anomalies anatomiques favorisant l’instabilité de la fémoro-patellaire.

L’instabilité rotulienne subjective ou potentielle : En présence d’anomalies anatomiques (radiologiques ou confirmées par les examens complémentaires) prédisposantes ou favorisant les luxations de rotule, sans qu’aucun accident de luxation rotulienne vraie ne soit produit.

Anatomie et biomécanique

La stabilité de la rotule est assurée par un système complexe de stabilisateurs statiques et de stabilisateurs dynamiques.

Les stabilisateurs statiques :

  • l’ aileron rotulien interne. Le ligament patello-fémoral médial (MP FL) est un des éléments majeurs de la stabilité de la rotule dans les premiers degrés de flexion. Sa reconstruction, dans le cadre du traitement d’une instabilité rotulienne est devenue un élément-clé dans le traitement chirurgical,
  • l’ aileron rotulien externe (Rétinaculum externe). Sa structure ressemble à l’aileron interne. Son plan profond est renforcé par des fibres du tractus ilio-tibial. Sa rétraction peut entraîner une latéralisation de la rotule, source d’augmentation de l’instabilité,
  • la trochlée fémorale. L’anatomie fonctionnelle normale de la trochlée nécessite une certaine profondeur de la gorge trochléenne et une pente de la facette latérale. Une dysplasie trochléenne (modification de l’anatomie normale de la trochlée) est pourvoyeuse d’instabilité de la rotule,
  • la hauteur rotulienne. La rotule en situation haute favorise l’instabilité rotulienne. Elle provoque un engagement tardif de la rotule dans la trochlée et une perte de stabilisation osseuse pendant les premiers degrés de flexion du genou,
  • la déviation externe de l’appareil extenseur ou anomalie de position de la tubérosité tibiale antérieure (TTA). Une position trop latérale de la tubérosité tibiale antérieure augmente les forces latéralisantes de l’appareil extenseur sur la rotule. La mesure clinique n’est pas précise. Il faut réaliser une mesure précise par la superposition des images scanographiques (distance TA-GT),
  • la bascule rotulienne. La bascule et la translation latérale de la rotule sont surtout une conséquence de la dysplasie trochléenne. Elles peuvent être aggravées par une rétraction de l’aileron rotulien externe ou l’insuffisance du muscle vaste médial oblique (VMO).

D’autres anomalies sont parfois retrouvées. Une dysplasie de la rotule. Des troubles de torsion du membre inférieur.

Les stabilisateurs dynamiques :

Le muscle quadriceps contribue à la stabilité de la rotule par augmentation de la pression. Les fibres distales obliques du muscle quadriceps forment le muscle vaste médial oblique (VMO) qui est considéré comme un stabilisateur dynamique de la rotule.

Les facteurs de risque de récidive d’une luxation rotulienne.

  • Âge < 17 ans,
  • Traumatisme mineur menant à la luxation,
  • Hyperlaxité constitutionnelle,
  • Antécédent familial d’instabilité rotulienne,
  • Facteurs anatomiques (dysplasie trochléenne, rotule haute, TA-GT > à 20 mm).

Examen clinique

  • l’interrogatoire est primordial. Il est important pour le diagnostic, car la plupart des luxations rotuliennes se réduisent spontanément. On s’attachera au mécanisme de survenue de la luxation (traumatisme direct ou indirect). A l’importance du traumatisme (l’énergie du traumatisme). A la fréquence des instabilités et dans quelles situations surviennent les accidents d’instabilité. Aux antécédents familiaux d’instabilité de la rotule.
  • La douleur. Elle est classiquement antérieure. Elle est souvent très vive et invalidante majorée à la flexion du genou ou à la percussion antérieure du genou.
  • L’instabilité. Dans le cadre d’une instabilité rotulienne objective, le diagnostic est plus simple en présence d’une luxation ou subluxation rotulienne authentifiée.

    Dans la majorité des cas, l’instabilité est un signe fonctionnel rapporté par le patient sans à priori étiologique. Il y a une sensation de déboîtement ou de dérobement. Les accidents d’instabilité sont marquants pour le patient et surviennent le plus souvent au cours d’activités sportives.

  • L’examen clinique doit être terminé par la recherche des éléments suivants :
    Les signes d’une luxation rotulienne aigüe,
    – Les signes d’instabilité chronique de la rotule,
    – Une hyperlaxité,
    – Les troubles de morphotype des membres inférieurs,
    – Les lésions associées (lésions ménisco-ligamentaires).

Examens complémentaires

Les radiographies standards :

  • Permettent d’évaluer la morphologie globale du genou,
  • D’éliminer des lésions osseuses,
  • De classifier la dysplasie trochléenne,
  • De mesurer la hauteur rotulienne,
  • De rechercher un arrachement osseux de l’aileron rotulien interne et des corps libres intra-articulaires.

L’arthroscanner et l’IRM :

  • Permettent de diagnostiquer la dysplasie trochléenne,
  • De mesurer le défaut d’alignement de l’appareil extenseur par la mesure de la TAGT,
  • De mesurer la rotation des membres inférieurs,
  • D’évaluer la bascule rotulienne,
  • L’IRM permet l’évaluation des parties molles, notamment le ligament rotulien interne (MPFL) et le cartilage de la fémoro-patellaire.

Traitement de l’instabilité rotulienne

Traitement conservateur :

Le traitement d’un premier épisode de luxation rotulienne est conservateur en l’absence de lésion associée (fracture ostéochondrale, corps étrangers intra-articulaires). La suspicion clinique d’une luxation rotulienne doit être prise en charge en urgence et nécessite une évaluation radiologique. La luxation persistante exige une réduction sous sédation en urgence. Dans ce contexte d’urgence, après la réduction de la luxation, le genou est immobilisé par une attelle en extension pendant environ trois semaines suivies d’une genouillère souple à centrage rotulien pendant trois autres semaines. Nous recommandons immédiatement le travail isométrique des muscles de la cuisse. La récupération des mobilités articulaires débute à partir de la 3e semaine. A l’obtention de l’indolence, la rééducation spécifique de l’instabilité fémoro-patellaire pourra être débutée.

Traitement chirurgical :

Il est d’emblée indiqué, en cas de luxation compliquée d’une fracture ostéochondrale instable ou en présence de corps étrangers intra-articulaires.

L’échec du traitement fonctionnel d’une instabilité rotulienne peut faire discuter le traitement chirurgical. La récidive de la luxation nécessite le plus souvent une stabilisation chirurgicale de la rotule.

Le traitement chirurgical se fait « à la carte » en corrigeant les différents facteurs de l’instabilité rotulienne. Il existe de nombreuses modalités de traitement chirurgical. Les facteurs de risque d’instabilité sont souvent associés, d’où les difficultés du traitement et du résultat.

  • Réparation de l’aileron rotulien interne : Cette réparation est le plus souvent réalisée lorsqu’il y a un premier épisode de luxation rotulienne compliqué d’une fracture ostéochondrale qui nécessite son ablation ou sa fixation avec réalisation dans le même temps de la réparation du ligament. Il n’y a pas d’indication de réparation isolée du ligament dans le cadre d’une première luxation.
  • Plastie du ligament patello-fémoral médial (MPFL) : L’objectif de cette intervention est de reconstituer le ligament MPFL qui s’est rompu et a mal cicatrisé lors de l’épisode de luxation. Le transplant (droit interne) est prélevé à la face interne du tibia et est fixé à la place de l’ancien ligament au niveau du fémur et de la rotule.
  • Transposition de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) : Cette procédure vise à corriger la déviation de l’appareil extenseur par une médialisation de la TTA. Cette procédure est souvent réalisée en association à d’autres gestes (section de l’aileron rotulien externe, la réparation de l’aileron interne, plastie musculaire). Cette transposition est indiquée en présence d’une instabilité rotulienne et d’une mesure de TAGT > à 20 mm. La médialisation de la tubérosité tibiale antérieure peut être associée à une correction de la hauteur rotulienne.
  • Plastie du muscle vaste interne oblique (VMO) : La plastie selon Insall consiste en un avancement de l’insertion du muscle VMO sur la rotule pour augmenter son effet de médialisation sur la rotule.
  • Section de l’aileron rotulien externe : La section isolée de l’aileron externe n’est plus indiquée dans l’instabilité rotulienne. Elle est souvent associée aux autres gestes.
  • Trochléoplastie de creusement : Elle peut être indiquée pour une dysplasie trochléenne sévère. L’objectif est de reconstruire une forme anatomique à la trochlée. La gorge trochléenne est creusée dans l’os sous-chondral et le cartilage intact est ensuite modelé sur la nouvelle trochlée.
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